Créer une fiche

Pour créer une fiche, veuillez saisir les champs ci-dessous, puis cliquez sur le bouton 'Enregistrer la fiche' au bas de la page.

Informations générales :
Veuillez choisir un pseudo et un mot de passe qui vous permettront de mettre à jour votre fiche lorsque vous le souhaiterez.
*	Pseudo:	(longueur max. 20 caractères)
*	Mot de passe:	Veuillez le resaisir: (longueur max. 8 caractères)
*	Code de sécurité:	(Veuillez recopier le code ci-joint)
	Email:
	Département:
	Sexe:
	Année de naissance:	(4 chiffres)
Informations liées à la maladie :
Veuillez indiquez toutes les informations qui décrivent le mieux votre maladie....
	Age d'apparition de la maladie:	ans
	Symptômes (Cocher les cases correspondant à vos symptômes) : Formation d'une plaque d'alopécie cicatricielle Lésions pustuleuses à la racine des cheveux autour de l'alopécie Boutons d'acné autour de l'alopécie Démangeaisons circulant sur l'ensemble du cuir chevelu, plus intense au niveau de l'alopécie Formation de croûtes et grosses pellicules grasses sur l'ensemble du cuir chevelu Inflammation de l'ensemble du cuir chevelu, plus intense autour de l'alopécie Sensibilité du cuir chevelu au toucher ou au contact avec un objet, plus intense au niveau de l'alopécie Sensibilité du cuir chevelu à la chaleur du soleil, plus intense au niveau de l'alopécie
	Autres symptômes:
	Traitement actuel de la maladie:
	Traitements antérieurs de la maladie:
	Antécédents médicaux ou autres susceptibles d'être liés à la maladie:
	Intervenants médicaux (Cocher les cases correspondant aux intervenants médicaux) : Medecin généraliste Dermatologue Service dermatologie hôpital Service dermatologie clinique
	Informations sur les intervenants médicaux (ville, nom du centre, ...) :
	Une fois que votre fiche sera enregistrée vous pourrez y associer une photo en selectionnant le menu : 'Modifier votre fiche'

* Champs olbigatoires


	Ce site est réalisé par : Informatique